نام پدر: رضا

ت ت: ۱۳۳۶

ت ش: ۱۳۶۱/۳/۷

محل شهادت: خرمشهر 

نحوه شهادت: اصابت تیر

عملیات: بیت المقدس

رمز عملیات: یا علی بن ابی طالب